AL DIRIGENTE DELLA PROCURA DELLA REPUBBLICA DI TIVOLI

                          CASELLARIO  
                                        Richiesta per minori

IL/LA SOTTOSCRITT    _______________________    ____________________
                                                         (COGNOME)                                                                     (NOME)

NAT_     il _____/______/__________  in __________________________________________________________________________________________

Per i nati all’estero indicare anche lo stato_________________________________________________________________________

Residente in __________________________________________________________via/piazza________________________________________________

Estremi documento genitore
 
Tipo _________________________ N.ro  __________________________________________________
   
rilasciato da ___________________________________________   il  __________________________

          Nella qualità di esercente la potestà genitoriale sul figlio/a minore:

 				Richiede il certificato:
							
 GENERALE (art 24 T.U.)       
 
    N.ro  copie ____________
    Urgenza            ⁭     Non Urgenza

                                            Per:
         
         Il/la proprio/a figlio/a  _______________  _____________
                                                                                                                         (COGNOME)                                                      (NOME)
         Nato/a il _________________________________        In ________________________________________________________________________

         Per i nati all’estero indicare anche lo stato     _________________________________________________________________________

Sesso     ⁭   Maschile    ⁭  Femminile                                             
Si chiede il rilascio per uso ____________________________________________

Solo nel caso in cui sia convivente.

N:B: La presente istanza vale anche quale dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell’articolo 46 DPR445/2000 circa i dati difformi e/o mancanti dal documento di identità allegato o in mancanza del documento d’identità dell’intestatario, resa sotto la propria responsabilità penale del dichiarante ai sensi e per gli effetti degli articoli 73 e 76 del citato DPR.

(data)   ________________________________                                           _________________________________________________
                                                                                                                                       (Firma del genitore)

                                                        
Marche dovute per singolo certificato:
cert GENERALE = N. 1 Marca per Diritti da  €  3,92 piu’ bollo da € 16,00
Ulteriore Diritto da  € 3. 92 per richiesta URGENTE
La marca da bollo da € 16,00 per i certificati non urgenti va portata alla richiesta, si allega alla ricevuta che poi va obbligatoriamente riconsegnata per il ritiro del certificato.