Ditta: 
Indirizzo: 
Recapiti tel/fax:
Alla Procura della Repubblica di Tivoli 

Proc. Pen. N._________                     Mod.:__________                    N. mod. 42 ______________ 

Oggetto: Richiesta liquidazione spese di trasporto e custodia.
Il sottoscritto, ________________________________, custode giudiziario, chiede la liquidazione delle spese per recupero e custodia relative al sotto indicato veicolo:
Marca e tipo	Targa	Data sequestro	Data dissequestro	Data ritiro	

di proprietà di:	…………………….		 	
 				 	
 		così suddivise:		 	
 				 	
Traino e trasporto in depositeria	 	 	€                                -   	
Recupero del mezzo	 	 	€                                -   	
Maggiorazione per intervento festivo	 	€                                -   	
Maggiorazione per intervento notturno	 	 €                               -   	
Maggiorazione per recupero difficoltoso	 	 €                               -   	
 				 	
custodia dal	al	totale giorni	tariffa giorn.	totale custodia	
 	 	 	 	 €                               -   	
 	 	 	 €                     -   	 €                               -   	
 	 	 	 €                    -   	 €                               -   	
 				 	
Custodia in area scoperta 	 		Totale imponibile	 €                               -   	
Custodia in area scoperta 	 		IVA 20%	 €                               -   	
 			Totale da pagare	 €                               -   	
 				 	
Dichiara che in relazione alla custodia dei veicoli di cui sopra gli sono già stati liquidati i	
seguenti importi:				 	
 				 	
mand.N.	in data	 	per Euro;	 	
 				 	
Dichiara che gli importi richiesti corrispondono alle tariffe previste dal D.M.Min.Giust. 265/06.	
La presente sostituisce ogni eventuale precedente istanza pendente relativa a compensi	
per la custodia degli stessi veicolo. Si allega copia del verbale di sequestro e di restituzione	
 				 	
Tivoli,   			Firma