Alla Procura della Repubblica di Tivoli
Alla c.a. del Sost. Proc. della Repubblica
Dott. _____________________________ 

Oggetto: Richiesta di permesso di colloquio.

Il sottoscritto/a _________________________________nato/a il ___________________________
a___________________________    residente in ________________________________________
in qualità di: (indicare il rapporto di parentela con il detenuto/a) ____________________________
di (indicare le generalità del detenuto/a) _______________________________________________
nato/a a ________________________________________ il _______________________________
attualmente ristretto presso la Casa Circondariale di ______________________________________

CHIEDE
di avere un permesso di colloquio:     □  ordinario         □  permanente            □   straordinario 

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ATTO DI DELEGA
Il/La sottoscritto/a______________________________ delega _____________________________
Nato/a a ____________________ il _______________ a presentare la su estesa istanza.
Si allega copia del documento di riconoscimento.

Tivoli lì, ___________
			firma del richiedente
			_________________________________

Depositato il ……….………………………
Da………………..….….…………………..   
identificato con …………………………….
……………………………..……………….

Parere del Sostituto Procuratore della Repubblica:     □  FAVOREVOLE   □   CONTRARIO

Visto, il Giudice:    □ AUTORIZZA  □ NON AUTORIZZA