Alla Procura della Repubblica di Tivoli 

Oggetto: Istanza liquidazione indennità VPO.

_l_ sottocritt__VPO ______________________________, presso codesta procura, rivolge istanza affinché venga liquidato il compenso spettante per n. ______indennità relative al mese di ____________ , con rimborso spese viaggio mezzo proprio/autobus
1)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
2)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
3)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
4)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
5)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
6)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
7)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
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12)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
13)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
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17)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
18)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
19)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
20)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
21)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
22)	delega n. __________/_____(del ___________sede di _________________dalle _______alle _______)
Con osservanza.
Tivoli, 
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(Firma)