Anagrafe illeciti amministrativi 

Alla  Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale del casellario 
di _____________________________________

Il sottoscritto ........................................................................................................................, 
nato il ….../......./…..........   in   ………………………………............................................
 (se nato all’estero indicare anche lo Stato)  ………………………………………………………
in qualità di rappresentante legale, del seguente ente :
Denominazione	....................................................................................................................
Forma giuridica	...................................................................................
Sede legale		.....................................................................................     (indirizzo e luogo)
codice fiscale 	..........................................................   

(indicare altri eventuali dati che meglio identificano l’ente)
richiede il rilascio del:

Certificato dell’Anagrafe degli illeciti amministrativi (art. 31 d.P.R. 14/11/2002, n. 313)

      N.ro copie   ______
      
Senza URGENZA               
      
                                                        Documenti da allegare:
 
fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del rappresentante legale.

fotocopia non autenticata dell’atto dal quale risulta la rappresentanza legale, o visura camerale.
nel caso di presentazione della domanda da parte di terze persone allegare: 
conferimento  delega 

______________________                                    ___________________________________________________
                 (data)								(firma del rappresentante legale )

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Allegare:
-	fotocopia  non  autenticata di  un  documento  di  riconoscimento del rappresentante legale 
-	fotocopia non  autenticata  dell’atto dal quale risulta la rappresentanza legale, o visura camerale.   
La richiesta può essere presentata anche tramite un  delegato;  in questo caso allegare  alla domanda  anche  il conferimento della  delega  utilizzando il  Modello  DELEGA N. 5

Costo del certificato:
MARCA BOLLO € 16,00 + MARCA PER DIRITTI DA € 3,92 

Tale documento non può essere rilasciato con urgenza.