IL /LA SOTTOSCRITT   _____________________________________       

NAT     IL  ____/_____/________    

IN  _____________________________________   

DELEGO 

 A:   _________________________________________________________________________
(cognome  e  nome )

nat_    il ___ / ____ / ________  in _________________________________________________

(se nato all’estero indicare anche lo Stato) _______________________________________________

Residenza   ____________________________________________________________

         per la  presentazione dell’istanza

         per  il ritiro dell’atto  anche se l’atto risulta positivo

Riportare gli  estremi  documento del delegato e allegare una fotocopia  non  autenticata di  un  documento  di  riconoscimento del delegato:

	Tipo …………………..………………………….  N.ro  ………………..………………. 
 	rilasciato da:  ……………………………………………………………..
 	il  ………………………….

Allego fotocopia non autenticata del  documento di  riconoscimento (del delegato)

__________________                                        _______________________________________
                 (data)							(firma dell’interessato )