Alla Procura della Repubblica di Tivoli 

Oggetto: Richiesta di dissequestro.

Il sottoscritto/a _________________________________nato/a il ___________________________
a___________________________    residente in ________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________

Procedimento penale R.G. n°______/_________;
In relazione al sequestro relativo a (specificare oggetto)____________________________ ________________________________________________________________________________ effettuato il ________________da (indicare l’Autorità Giudiziaria) _________________________ ________________________________________________________________________________

CHIEDE
il dissequestro del suddetto.

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ATTO DI DELEGA
Il/La sottoscritto/a______________________________ delega _____________________________
Nato/a a ____________________ il _______________ a presentare la su estesa istanza.
Si allega copia del documento di riconoscimento.

Tivoli lì, ___________

			firma del richiedente
			_________________________________

Depositato il ……….………………………
Da………………..….….…………………..   
identificato con …………………………….
……………………………..……………….