Alla Procura della Repubblica di Tivoli 

Oggetto: Richiesta di rilascio del certificato di chiusa inchiesta per fini assicurativi.

Il sottoscritto/a _________________________________nato/a il ___________________________
a___________________________    residente in ________________________________________
avendo subito il furto di_____________________________________________________________
in data ________________ denunciato a _______________________________________________

CHIEDE
il rilascio del certificato di chiusa inchiesta per fini assicurativi.
Allega copia della denuncia.

N.B.: Per il rilascio del certificato occorre una marca per diritti di cancelleria da euro 3,54 da consegnare all’atto della richiesta.  

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ATTO DI DELEGA
Il/La sottoscritto/a______________________________ delega _____________________________
Nato/a a ____________________ il _______________ a presentare la su estesa istanza e a ritirare il certificato.
Si allega copia del documento di riconoscimento.

Tivoli lì, ___________
			firma del richiedente
			_________________________________

Depositato il ……….………………………
Da………………..….….…………………..   
identificato con …………………………….
……………………………..……………….

					Data e firma per il ritiro_______________________________